KARTA UCZESTNIKA ŚWIETLICY
 WNIOSEK DOTYCZĄCY ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY
W ROKU SZKOLNYM 2022/23

Prosimy o przyjęcie …………………………………….......….......................… ucznia klasy …………......
                                                             (imię i nazwisko dziecka)

do świetlicy szkolnej działającej w Szkole Podstawowej nr 155 im. Św. Jadwigi Królowej w Krakowie.

W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka informacje w formie pisemnej przekażemy nauczycielowi świetlicy.

Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w związku z zapisem dziecka do świetlicy szkolnej tj.:

Data i miejsce urodzenia dziecka ........................................................................................................................

Adres zamieszkania.............................................................................................................................................

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego ............................................................ nr tel.: ................................

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego  .............................................................. nr tel: ................................

UPOWAŻNIENIE

Jako rodzice, ………………………………...............,   ……......................................................
                         (imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego)            (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) 

upoważniamy do odbioru ze  świetlicy szkolnej naszego dziecka następujące osoby:

1.	………………………………………
2.	………………………………………
3.	………………………………………
4.	…...........................................................
5.	…...........................................................
6.	…...........................................................
7.	…...........................................................
8.	…...........................................................
9.	…...........................................................
10.	…...........................................................
11.	…...........................................................
12.	…...........................................................

	Przyjmujemy do wiadomości, że warunkiem wydania dziecka ze świetlicy szkolnej osobom upoważnionym jest potwierdzenie tożsamości upoważnionej osoby przez nauczyciela świetlicy (np. na podstawie dowodu osobistego, prawa jazdy, paszportu). 	
	Ponadto zobowiązujemy się w sposób pisemny zgłosić wychowawcy świetlicy fakt niezaplanowanych zmian dotyczących powierzenia opieki nad naszym dzieckiem osobom dotychczas nieupoważnionym pisemnie. W razie niedotrzymania formalności w tym zakresie przyjmujemy do wiadomości, iż dziecko nasze nie zostanie wydane osobom postronnym.
	Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną osobę. 

Choroby, alergie dziecka: …......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z regulaminem oraz z procedurami obowiązującymi w świetlicy szkolnej oraz, że zobowiązujemy się do nich stosować (regulamin dostępny na www.sp155.krakow.pl)

Świetlica otwarta jest w godzinach 6.30 do 17.00. 
Po godzinie 17.00 odpowiedzialność za dziecko przejmują rodzice /opiekunowie. 

W przypadku nie odbierania dziecka do godziny 17.00 zostaje wdrożony punkt III Procedur Postępowania w świetlicy szkolnej SP 155 (dostępny na stronie internetowej szkoły).

Wyrażamy zgodę na udzielenie pierwszej pomocy przedmedycznej w razie wypadku oraz na wezwanie pogotowia, jeśli uznamy to za konieczne.

….......................................................           …..…............................................
data, czytelny podpis matki/opiekuna prawnego            data, czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego

…...........................................................
									miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

My niżej podpisani wyrażamy zgodę na samodzielne opuszczenie świetlicy przez nasze dziecko ….............................................................................................(imię i nazwisko dziecka) i bierzemy za nie pełną odpowiedzialność po wyjściu ze świetlicy szkolnej w następujących godzinach:

poniedziałek: …..........................................
wtorek: …...................................................
środa: ….....................................................
czwartek: …...............................................
piątek: …....................................................

………………………………………….........                 …................................................................
(data, czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)        (data, czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)

*wypełniają  rodzice/opiekunowie prawni, którzy wyrażają zgodę na samodzielne opuszczenie świetlicy przez dziecko